Представляю Вам перевод статьи, на основе которой построены наши программы по мотивационному интервью
Вильям Р. Миллер
Тереза Б. Моерс
Перевод А. Панарин
Статья опубликована в Journal of Teaching in the Addictions, Январь 2006
АБСТРАКТ. Мотивационное интервью (МИ) это клинический метод, помогающий людям разрешить амбивалентность по отношению к изменениям, путем побуждения внутренней личной мотивации и приверженности. Согласно нашим исследованиям и опыту, практики приобретают компетентность, проходя через следующие восемь стадий: 1) открытость для сотрудничества с личным опытом клиента; 2) навыки в клиент-центрированном консультировании, включая точную эмпатию; 3) распознавание ключевых аспектов речи клиента, которые направляют применение МИ, 4) побуждение и усиление изменяющих высказываний у клиента; 5) работа с сопротивлением; 6) обсуждение планов по изменению; 7) консолидация приверженности клиента; и 8) плавное переключение между МИ и другими стилями интервенций. Эти навыки приобретаются приблизительно в таком порядке в качестве первых шагов, представляя логическую основу для дальнейшего обучения.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА. Мотивационное интервью, клиент-центрированная терапия, тренинг консультантов, приверженность клиентов
Мотивационное интервью — это клиент-центрированный, но, в тоже время, целенаправленный метод консультирования, помогающий людям разрешить амбивалентность по поводу здорового изменения поведения путем построения личной мотивации и усиления приверженности. Более 80 рандомизированных клинических исследований МИ опубликованы, в основном поддерживающие его эффективность в обеспечении здоровых изменений поведения, особенно в уменьшении употребления алкоголя и других психоактивных веществ. Применение этого подхода расширяется, поддерживаемое большим количеством публикаций, удваивающихся каждые 2-3 года за последние 20 лет. Несмотря на широкое распространение, мало известно об оптимальных стратегиях для обучения и супервизирования этого сложного клинического метода.
Существуют ли определенные стили или методы обучения, которые облегчают приобретение компетенций МИ? Миллер и Мунт (2001) обнаружили, что ознакомление с методом во время прохождения профессионального образования — двухдневного клинического воркшопа — не значительно повысило профессионализм консультантов в МИ. Сравнивая аудиозаписи консультационных сессий обучающихся до и после тренинга, они наблюдали статистически значимое повышение приверженности к стилю МИ, но недостаточно выраженную пользу для клиентов. Основной стиль консультанта, который часто включал методы, противоречащие МИ, оставался неизменным, так же как и результаты для клиента.
Это привело нас к исследованию других подходов, чтобы помочь практикам освоить клинический стиль МИ. Мы пересмотрели наш подход к тренингам, сделав акцент на основополагающих принципах и духе МИ (Miller & Rollnick, 2002; Rollnick & Miller, 1995) и сфокусировались на том, как научиться МИ от клиента, вместо приобретения навыков во время воркшопа. Оценка этого обновленного обучающего-обучению подхода показала намного лучшее приобретение навыков МИ после двухдневного практического воркшопа, а через год после тренинга эти навыки сохранялись или усиливались.
Записи примеров сессий обучившихся, проведенных с пациентами злоупотребляющими психоактивными веществами, также показывали значительные изменения того, как клиенты отвечают во время лечения, показывая паттерны, характерные для долгосрочных изменений поведения. Индивидуальное обучение и предоставление обратной связи еще сильнее улучшало навыки МИ у консультантов. С целью пересмотра нашего подхода к обучению, мы установили серию из 8 логических шагов, требующихся для того, чтобы стать экспертом в клиническом методе МИ.
Они также показывают восемь точек, в которых консультанты застревают при обучении. Каждый из этих навыков является необходимым для приобретения последующего. В этой связи, данные восемь стадий подготовки эксперта должны использоваться для структурирования курса МИ и для оценки навыков интервьюера. Они обеспечивают руководство для оценки текущего уровня подготовки обучающегося и определяют дальнейшие шаги, на которых фокусируется дальнейшее обучение и супервизия. Данная статья — первое описание этих 8 гипотетических стадий приобретения навыков.
- Стадия 1. Дух мотивационного интервью
- Стадия 2. ОАРС — Клиент-центрированные навыки консультирования
- Стадия 3. Распознавание и усиление изменяющего высказывания
- Стадия 4. Побуждение и усиление изменяющих высказываний
- Стадия 5: Работа с резистентностью
- Стадия 6: Разработка плана изменений
- Стадия 7. Консолидация приверженности клиента
- Стадия 8: Переключение между МИ и другими методами консультирования
- Дискуссия
Стадия 1. Дух мотивационного интервью
Миллер и Роллник описали основополагающий дух, характеризующий клинический метод МИ как клинический подход — это коллаборация, побуждение и уважение автономии клиента. На глубинном уровне это разделяет с клиент-центрированным подходом (Роджерс 1980) и позитивной психологией (Снидер и Лопес, 2002) ряд допущений о природе человека: о том, что люди очень мудрые и являются большими экспертами в тех вопросах, которые касаются их самих и склонны развиваться в правильном направлении, если имеются подходящие поддерживающие условия. Наше собственное исследование процесса показало, что способность консультанта демонстрировать этот дух с высокой вероятностью предсказывает использование других ключевых навыков МИ, а так же предсказывает лучший ответ клиентов во время сессий МИ.
Мы не считаем, что приобретение или просто просто наличие этого основополагающего духа — предопределяющее качество начинающего МИ терапевта. Напротив, мы обнаружили, что этот дух — это в большей степени результат, приобретаемый во время практики МИ, а не исходное качество. Что нам кажется более важным в исходной точке обучения МИ — это открытость такому взгляду на клиента и консультирование, или по крайней мере желание приостановить недоверие и активное любопытство видением клиента. Мы обнаружили, что та степень, в которой у терапевта сформирован такой взгляд — это хороший индикатор того, насколько они готовы воспринимать обучение МИ.
Лучшая иллюстрация этому, пожалуй, трудности в обучении или практике МИ у тех, кто руководствуется концептуально противоположными предпосылками. Когда клиент рассматривается главным образом через призму его недостатков (например, находящимся в отрицании, с недостатком понимания, знаний и навыков), нет смысла тратить время на побуждение его собственной мудрости. Вместо этого консультанту нужно вклиниваться с конфронтацией отрицания, объяснять реальность, обеспечивать информацией и учить навыкам. Внутри этой парадигмы консультация клиницист-центрированная и вращается вокруг консультанта, обеспечивающего клиента тем, что необходимо: «Я знаю, что Вам нужно». Это довольно большой когнитивный прыжок, переход от такого состояния эксперта к МИ, в котором консультант вместо этого показывает уважение к собственному взгляду клиента и его автономии. Консультант МИ ищет возможности побудить у клиента его собственную мотивацию к изменениям («У Вас есть то, что Вам нужно») вместо того, чтобы устанавливать ее. Желание развивать этот клиент-центрированный взгляд — стартовая точка для изучения МИ.
Стадия 2. ОАРС — Клиент-центрированные навыки консультирования
Вторая стадия развития навыков не уникальна для МИ. Она предполагает развитие профессионализма в использовании навыков классического клиент-центрированного подхода. Особенно важен, на наш взгляд, навык точной эмпатии, которую иногда неправильно понимают и карикатурно изображают просто повторяя то, что клиент говорит. На самом деле, точная эмпатия — сложный клинический навык, который может усиливаться и углубляться на протяжении десятилетий практики.
Слушая клиента используя развитый навык точной эмпатии, мы не только рефлексируем (отражаем) то, что он говорит, но так же то, что клиент чувствует, но еще не вербализирует. Более того, рефлексия (отражение) может обеспечить любые из основных принципов МИ. Например, одиночная рефлексия может не только выражать эмпатию, но так же служит для усиления уверенности клиента для изменений или выявляет несоответствия, которые повышают чувство необходимости изменений. В идеале, клиенты удивляют сами себя тем, что они говорят и думают, когда консультант рефлексирует их точно и комплексно.
Вместе с навыком рефлективного слушания, три другие микро-навыка консультанта особо выделяются с использованием акронима ОАРС (англ. OARS — весла): О — открытые вопросы, А — аффирмация (подтверждение), Р — рефлексия, С — суммирование. Эти навыки клиент-центрированного консультирования формируют основу для следующих шагов в МИ.
Стадия 3. Распознавание и усиление изменяющего высказывания
МИ отличается от клиент-центрированного консультирования тем, что оно сознательно и стратегически направлено на цель. Изначально оно создавалось, чтобы помочь людям изменить аддиктивное поведение, следовательно было направлено на вполне конкретные цели в изменении поведения. Ключевой процесс — помочь клиентам разрешить амбивалентность (двойственность) путем побуждения их собственной, внутренней мотивации к изменениям. Когда МИ проводится правильно, тогда это голос клиента, а не консультанта отстаивает необходимость изменений. Особое внимание уделяется «изменяющим высказываниям» клиента, вербализациям, которые показывают желание, возможность, причины, необходимость или приверженность к изменениям. На деле это происходит так, что МИ консультант отвечает на то, что говорит клиент, избирательно усиливая изменяющие высказывания и минимизируя приверженность к статусу кво, одновременно минимизируя резистентность, которая может заблокировать возможность появления изменяющих высказываний.
Первые два десятилетия исследований МИ сформировали обоснованную поддержку тому, чтобы уделять внимание языку клиента для улучшения у него результатов. При случайном назначении подходов, МИ значительно сильнее увеличивал изменяющие высказывания и уменьшал резистентность (Miller, Benefield, & Tonigan, 1993), что согласуется с более ранними находками (Patterson & Forgatch, 1985) . Уровень резистентности во время сессии МИ, как выяснилось, закономерно соотносится с последующим изменением поведения. Позднее психолингвистический анализ транскрипций МИ сессий акцентировал важность изменяющих высказываний клиента и их взаимосвязь с изменением поведения (Amrhein et al., 2003).
Амрхен разделил мотивирующую речь на натуральные языковые компоненты: желание, возможность, причины, необходимость и приверженность (решимость) к изменениям. Из этих пяти форм самомотивирующей речи только одна предсказывает изменения. Отказ от употребления психоактивных веществ может быть предсказан на основании силы, с которой клиент высказывает приверженность (решимость) во время МИ сессии. То есть, паттерн усиливающейся приверженности к трезвости во время прохождения сессии МИ предсказывает то, что клиент откажется от употребления. Это сходится с находками в когнитивной психологии, что вербализация конкретных осуществляемых намерений предсказывает изменение в поведении.
Однако, оставшиеся четыре категории тоже верны. Все четыре (желание, возможность, причины и необходимость) предсказывают появление приверженности, которое, в свою очередь, предвестник изменения поведения. Другими словами, клиент, который в итоге придет к успешному изменению своего поведения, вначале говорит о желании измениться, необходимости меняться, его возможности/причинах для изменения. Эти изменяющие высказывания связаны с усилением приверженности в речи. На основании данных Амрхена можно предположить, что изменение происходит только тогда, когда за изменяющими высказываниями (желание, возможность, причины, необходимость) следует выражение приверженности (решимости).
Это эмпирически выделенный паттерн естественного языка в время сессий МИ сходится с оригинальной концептуализацией МИ, проходящего в две фазы (Miller & Rollnick, 1991): в фазе 1 консультант фокусируется на усилении мотивации к изменениям побуждая собственные мотивы клиента (например, желание, возможность, причины, необходимость); затем, в фазе 2, консультант смещает усилия для усиления и консолидации приверженности к изменениям. Все это указывает на необходимость для МИ консультанта быть способным точно идентифицировать и различать изменяющие высказывания, когда они естественно возникают в контексте амбивалентности клиента. Если консультант не может распознать изменяющие высказывания, когда они появляются, он не сможет усилить и направить их в сторону приверженности. Так же проявляя неспособность распознать язык приверженности (решимости) и дифференцировать его от изменяющих высказываний, консультант теряет ключевые сигналы готовности к изменениям.
Стадия 4. Побуждение и усиление изменяющих высказываний
Как только консультант научится распознавать изменяющие высказывания, ему нужно научиться, как вызывать и усиливать их. Эти целенаправленные усилия вызвать у клиента изменяющие высказывания, вместо того, чтобы просто ждать, что они произойдут сами — стратегический навык, отличающий МИ от других терапевтических подходов. По нашим наблюдениям, консультанты вначале учатся распознавать и усиливать естественно возникающие изменяющие высказывания, а затем развивают навыки вызывать их.
Миллер и Роллник описали различные стратегии для того, чтобы вызвать у клиента изменяющие высказывания. Например, МИ консультант задает открытые вопросы, ответы на которые и есть изменяющие высказывания (например, «Каким образом это изменение может быть полезным для Вас?»), и нужно быть осторожными с вопросами, ответы на которые предполагают резистентность (например, «Почему Вы не хотите меняться?»). Когда возникают изменяющие высказывания, консультант может отразить их, подтвердить или попросить разобрать пример — все это с большой вероятностью усилит изменяющий разговор. Знание как и когда задавать такие вопросы, так, чтобы возникал изменяющий разговор, требует сложных решений и целенаправленности от консультанта. В процессе нашего изучения МИ мы не могли разработать надежные протоколы для консультантов, которые бы взывали изменяющие высказывания.
Существует много разных способов сделать это, и самая значимая (но не наблюдаемая) характеристика — это желание консультанта, делающая особенно трудной оценку достижений консультанта по наблюдаемому поведению. Что может быть запротоколировано — это возникновение(паттерна, силы) изменяющего разговора у клиента, и это становится клиническим критерием того, что консультант «делает все правильно». В основном, как только консультант начинает распознавать изменяющие высказывания и язык приверженности, с этого момента речь клиента формирует поведение терапевта и становится главным ресурсом для обеспечения немедленной обратной связи в нарастающем профессионализме МИ. Уделяя внимание языку клиента, МИ консультант имеет точный индикатор своего успеха практикуемого метода, также как и последующего изменения у клиента.
Стадия 5: Работа с резистентностью
Одно дело вызвать и усилить изменяющие высказывания, но как реагировать, когда возникает резистентность? Миллер и Роллник описали ответ на резистентность как «работа с резистентностью» вместо борьбы с ней. Прямое оспаривание аргументов клиента против изменений только усилит их. В этом случае клиент и консультант действуют на внутреннюю амбивалентность клиента, при этом консультант занимает позицию «за-изменения», а клиент спорит «против-изменений». Это контр-терапевтично, когда клиент высказывает контр-изменяющие аргументы («резистентность») понижается вероятность изменения поведения. В этой точке МИ расходится с когнитивной терапией, которая полагается на вербальное разубеждение клиента от «иррациональных» убеждений. Описаны различные стратегии работы с резистентностью (Miller & Rollnick, 2002). Наиболее распространенные это простая, усиленная или двусторонняя рефлексия резистентности клиента.
Клиент: Да, иногда я слишком сильно напиваюсь, но у меня нет проблем с алкоголем. Простая рефлексия: Вы не думаете, что алкоголь является для вас проблемой. Усиленная рефлексия: Ваше употребление действительно никогда не вызывало никаких проблем или неприятных последствий в вашей жизни. Двусторонняя рефлексия: Вы думаете, что временами Вы выпиваете слишком много, но Вы не считаете, что у Вас есть проблемы с алкоголем.
Другие стратегии включают акцентирование на личном выборе и контроле, переоценке и присоединению к резистентности («встать на ту же сторону»). Некоторые стратегии могут включать обращение к той части терапевта (интроспекцию), которая оценивает значение резистентности клиента и ее последствий, если это не вызывает прямую конфронтацию. В основном, ключевой момент здесь — не противостоять, и тем самым не усиливать неосознанно резистентность. Обучение тому, как не провоцировать резистентность и как ослаблять и растворять ее, если она возникла — это пятая стадия приобретения навыков МИ.
Стадия 6: Разработка плана изменений
Как приобретение фазы 1 МИ, большинство клиентов вербализует прогрессивно усиливающиеся утверждения их желания, возможности, причин и необходимости для изменений, которые, в свою очередь, повышают вероятность, что возникнет язык приверженности (Амрхин и соавт., 2003). Миллер и Роллник описали терапевтический навык тайминга, знание того, когда переходить к составлению плана изменений. Обычная процедура — промежуточное суммирование изменяющих высказываний (желание, возможность, причины, необходимость) которые предлагает клиент для изменения и затем задать ключевой открытый вопрос, смысл которого — «Что дальше?»
Если консультант выбрал время правильно, клиент начинает обсуждать как (не только почему) изменение будет происходить. Если попытка перехода была преждевременной, клиент проявляет резистентность, то консультант возвращается в фазу 1 с целью дальнейшего усиления мотивации к изменению. Навык здесь в том, чтобы узнать, когда переходить из фазы 1 в фазу 2. С того момента, как клиент готов обсуждать изменение, контр-продуктивно продолжать исследовать мотивацию к изменению. Пришло время проявить любопытство к тому, как клиент представляет осуществление изменения, и какой конкретный вклад он может привнести в это изменение. Ключевой компонент навыка 6 стадии — профессионализм в развитии индивидуального плана изменения (не обязательно только лечебного) без вызывания резистентности.
Клиентам часто нужно время, чтобы приготовиться к изменению без совершения их (Прохаска 1994). Желанием консультанта в этой точке может быть взять контроль над процессом в свои руки, но в МИ он поддерживает клиент-центрированный фокус. Это клиент — тот, кто решает, что ему нужно, и когда и как приступить. Консультант, конечно, предлагает свое экспертное мнение на этой стадии, когда его спрашивают, или спрашивая разрешения у клиента. Очень ценное замечание, однако, то, что успешный план изменения может возникнуть при очень незначительном вкладе со стороны консультанта.
Стадия 7. Консолидация приверженности клиента
Когда план изменений разработан, остается важнейший шаг — поддержания, что значит для клиента — совершить их. Психолингвистические находки Амрхеина, так же как исследования вербализации намерений осуществления, показали, что изменения вряд ли произойдут без, и до того как, клиент выражает приверженность (решимость) к изменениям. Это не повод немедленно подталкивать к приверженности, потому что делая это преждевременно, мы снижаем вероятность перемен. Маловероятно, что если клиент повторяет «Я изменюсь, я изменюсь» будет как-то влиять на результат. В одном исследовании мы по-видимому уменьшали изменения у амбивалентных клиентов, слишком рано толкая их к составлению плана (Amrhein et al., 2003; Miller, Yahne, & Tonigan, 2003).
Навыки стадии 7 очень похожи на навыки стадии 4, когда консультант слушает и подталкивает клиента к специфическим паттернам речи. Но на этот раз специфический тип речи не изменяющие высказывания, а язык приверженности (решимости), естественно возникающие установки речевых актов, которые присутствуют, например, когда люди приходят к вербальному соглашению («Я буду…»). Публичный язык приверженности требуется, когда свидетель выступает прерд судом, и его спрашивают, обязуется ли он говорить правду, только правду и ничего кроме правды. Так же, когда жених и невеста обмениваются брачными обещаниями, идеальный ответ возможен только на языке приверженности («Да, я буду») вместо изменяющих высказываний («Я надеюсь, будет так», «Я мог бы», «У меня есть хорошие причины для этого» или «Мне это нужно»). Это тип очень мощно проявленного в речи решения, или контракта, что мы называем языком приверженности и пытаемся усилить его с того момента, как план разработан. Обучение консолидации языка приверженности на службе у конкретного плана изменений — это седьмая стадия развития навыков МИ.
Стадия 8: Переключение между МИ и другими методами консультирования
В заключение, МИ никогда не рассматривалось как единственный метод в арсенале клинициста. Оно разработано прежде всего помочь клиентам преодолеть мотивационные препятствия на пути к изменению. Пользуясь языком транстеоретической модели стадий изменений (Прохаска и ДиКлементе, 1984), МИ изначально рассматривался для того, чтобы помочь людям пройти от стадии предразмышления и размышления через подготовку к действию. Если клиенты действительно готовы к действию, когда они обращаются за помощью, они не нуждаются в МИ. Более того, это будет фрустрирующим и контр-терапевтичным для клиента, который готов меняться, а консультант фокусируется размышлениях об изменении.
Это будет также неподходяще, как и в том случае, когда клиента с амбивалентностью терапевт принуждает к немедленному действию.Когда МИ присоединяется к другим научно-обоснованным методам, проявляется синергетический эффект. Например, клиенты, рандомно получавшие МИ в начале терапии показывали значительно лучшие результаты при лечении злоупотребления психоактивными веществами и лечения двойных диагнозов, и частота абстиненции удваивалась после как амбулаторного так и стационарного лечения. Синергетический эффект МИ сохраняется как минимум в течение года после лечения.
Когда МИ проведено успешно, изначально амбивалентный клиент продвигается к мотивационной готовности, развивает план изменений и приступает к его выполнению. В этой точке, если лечение продолжается, консультанту следует обычно поменять стиль, чтобы способствовать действиям. Это так же может вызывать трудности. Мы наблюдали консультантов, которые показывали высокую эффективность, когда клиент готовился к изменениям, но им было трудно переключиться на более директивный, направленный на действия стиль. Некоторые консультанты, которые успешно применяли МИ приходили к заключению, что одного этого метода достаточно для терапии. Мы не разделяем этого мнения. Восьмая стадия изучения МИ включает знание, как можно гибко комбинировать его с другими методами, или даже полностью отказаться и использовать другой подход.
Это не говорит о том, что нужно отказаться от коллаборационного, эмпатичного, уважительного стиля консультирования, чтобы применить когнитивно-поведенческую терапию или двенадцатишаговую программу. В настощем многоцентровом клиническом исследовании МИ использовалось как основоположный стиль консультирования в более всеобъемлющей когнитивно-поведенческой амбулаторной программе(Миллер2004). Эмпатический стиль консультирования, богатый рефлективным слушанием, отличался высокой эффективностью по сравнению с меньшей эффективностью традиционно проводимого консультирования (Valle, 1981) или поведенческой терапии (Miller & Baca, 1983; Miller, Taylor, & West, 1980), тогда как авторитарное, конфронтационное консультирование явно показывало очень плохие лечебные результаты (Miller Benefield, & Tonigan, 1993; Miller & Wilbourne, 2002; Najavits & Weiss, 1994).
Клиент-центрированный стиль МИ может, следовательно, служить хорошей основой для других интервенций. Тем не менее, использование других методов лечения злоупотребления психоактивными веществами обычно требует сменить стиль от чисто МИ. Согласно проекту МАТСН, мультицентровому исследованию лечения алкогольной зависимости, МИ подвергалось сильной дискриминации в когнитивно-поведенческой и двенадцатишаговой программе помощи (Carroll et al., 1998). Чтобы использовать другие научно-доказанные подходы, такие как лечение терапевтическим сообществом, тренинг социальных навыков или двенадцатишаговые программы, предварительно нужно использовать МИ. Более того, как знает каждый клиницист, мотивационные препятствия продолжают возникать на протяжении курса КПТ, 12-шаговой или любой другой лечебной программы.
Амбивалентность или резистентность клиента могут служить сигналом для повторного переключения на МИ до тех пор, пока эти препятствия не разрешатся и консультирование может снова двигаться вперед. Поэтому, эффективная практика предполагает переключение между стилями.
Дискуссия
МИ — научно доказательный, теоретически обоснованный метод психотерапии, который пересекается в значительной степени с клиент-центрированным консультированием. Это не поведенческая терапия в обычном понимании. Оно не подразумевает тренинг поведенческих навыков, не формирует образ успешного поведенческого ответа, не требует систематической десенситизации или разрушения условных рефлексов. Тем не менее он пересекается с радикальным бихевиоризмом в умышленном использовании оперантных принципов, применяемых в речи, и постановке сильного акцента на их принятие и использование в межличностном взаимодействии.
МИ также разделяет с поведенческой терапией исторически обоснованную, подтверждаемую теорию и приверженность к эмпирически подтверждаемым терапевтическим подходам. МИ получает значительную эмпирическую поддержку как в подтверждении эффективности в исследованиях, так и в тестировании научных гипотез в практике. Это служит дополнительным доказательством тому, что клиницисты могут развивать высокий профессионализм комбинируя опыт тренингов. Хотя наше наше описание деления последовательности навыков логическое, оно оно развилось из опыта преподавания МИ, и продолжает подтверждаться на практике. Было бы полезным разработать надежную шкалу измерения для каждой стадии, которая бы демонстрировала различие клиницистов, проходящих тренинг. Для некоторых навыков (например, точной эмпатии) уже существует хорошо разработанная и протестированная система измерения. Для других, таких как побуждение изменяющих высказываний, существуют трудности в определении их в поведении консультанта, и они могут быть оценены только по влиянию на речь клиента.
Для всех других навыков также мало методов их измерения. Так же можно проверить наше утверждение, что восемь навыков появляются приблизительно по прообразу шкалы Гуттмана, где каждый шаг предопределяет следующий, поэтому достижение профессионализма в в специальных навыках каждой стадии зависит от того, насколько успешно были приобретены навыки предыдущих ступеней. Для некоторых пар это особенно вероятно. Например, будет трудно побуждать и дифференцированно отвечать на изменяющие высказывания (стадия 4) без предварительного распознавания этих изменяющих высказываний и отделения их от других высказываний клиента (стадия 3).
Подобным же образом необходимо развить навык хорошего профессионализма в рефлективном слушании (стадия 2) до того, как начинать использовать рефлексии для целенаправленного усиления (стадия 4). С другой стороны, распознавание изменяющих высказываний (стадия 3) логически не требует предварительного профессионализма в клиентоориентированном консультировании. Более того, у нас есть протоколы обучения студентов надежно распознавать и квалифицировать возникающие изменяющие высказывания из распечаток записей сессий МИ, без предварительного обучения их клиент-центрированным методам. Таким же образом может происходить обучение работы с резистентностью (стадия 5) основываясь преимущественно на клиент-центрированных навыках консультанта (стадия 2) до того как разовьются навыки побуждения изменяющих высказываний (стадия 4).
Если эти стадии обучения МИ могут быть поддержаны эмпирически, то было бы полезным узнать, какие характеристики консультанта могли бы указывать на более легкое обучение каждой из них. Существует ли определенный опыт или характеристики консультантов, которые делают рефлективное слушание легче или труднее для приобретения? Существует ли идеальная траектория для обучения этим стадиям? Можем ли мы идентифицировать предсказуемые обходные пути или проблемные точки для консультантов и, возможно, методы для преодоления их и повышения эффективности тренингов?Ответы на эти и подобные вопросы могут проясниться в ходе приобретения профессионализма в мотивационном интервьюировании и, наверное имеют более общее применение в тренинге консультантов.
