Уильям Миллер
Мотивационное интервью (МИ) критикуют за недостаточное теоретическое обоснование его эффективности. И в самом деле, как и клиент-центрированный подход Карла Роджерса (1), МИ вначале было атеоретическим, развиваясь индуктивно через наблюдаемую практику, путем постановки и тестирования пробных гипотез (2). Устанавливались логические связи с различными психологическими теориями, которые отражали, но в действительности не объясняли появляющиеся данные исследований МИ (3). Полезная теория — это больше, чем просто изобретение новых названий для наблюдаемых феноменов. Хорошая теория организует данные исследований и предлагает гипотезы, которые еще предстоит протестировать.
Какие данные исследований МИ нуждаются в объяснении? В некоторой степени, вопрос, который озадачивает меня больше всего, это — почему МИ вообще работает? Как так получается, что сравнительно короткий разговор может стать триггером изменений поведения, которое человек не мог изменить десятилетиями? В изначальной формулировке, которую я предложил (4), я рассматривал МИ как подготовку для лечения, а не как самостоятельную интервенцию. Для нас было сюрпризом, когда первые наши исследования показали, что использование одного только МИ способно привести к устойчивым изменениям поведения (5). На сегодняшний день более 800 контролируемых исследований интервенций, в том или ином виде использующих МИ, включая множество примеров его использования как эффективного краткосрочного лечения. Что здесь происходит? Другие находки исследований, к которым также может адресоваться интегративное объяснение МИ включают:
- Почему обычно так происходит, что люди сопротивляются давлению и не следуют совету измениться, даже если они с ним согласны? Этот феномен получил название психологическая реактивность (6), но почему он возникает? Карл Роджерс (7) наблюдал, что «Обычная практика — быть полностью директивным. Так как время ограничено, консультант быстро определяет проблему так, как он ее видит, дает совет, убеждает, применяет директивный стиль. Результат практически неизбежно и предсказуемо плохой (стр.172).»
- Почему, несмотря на п. 1, наша установка как специалиста по умолчанию действовать в соответствии с «выпрямительным рефлексом», говоря людям, что они должны делать и почему они должны это делать? (8)
- Почему специалистам часто кажется, что они уже знают МИ, «вспоминают» его, как будто они уже знали о нем на каком-то уровне?
- Почему клиенты часто заметно расслабляются на самых первых минутах сессии МИ?
- Почему специалисты часто сообщают, что обучение и практика МИ кажется облегчает ношу, делая их работу менее стрессовой и приносящей больше удовольствия?
- Почему консультирование в соответствии с МИ приводит к тому, что клиент сам говорит, почему и как ему нужно измениться и впоследствии изменятся?
- Почему консультирование не в соответствии с МИ приводит к резистентности у клиента и очень редко — к позитивным изменениям?
- И почему МИ так легко распространяется среди разных культур, в настоящее время преподается и практикуется как минимум на 52 языках? Только 2017 году опубликованы новые контролируемые исследования МИ в Африке (Египет, Кения, Нигерия, Южная Африка, Уганда), Азии (Бангладеш, Китай, Индия, Иран, Малайзия, Острова Маршала, Турция), Центральнаой и Южнаой Америке (Бразилия, Чили, Мексика), Европе (Нидерланды, Норвегия, Швеция, Швейцария, Великобритания), Океании (Австралия, Новая Зеландия) и Северной Америке (Канада, США и три коренных народности: Чероки, Чикасо и Зуни).
«Объяснение почему и как МИ влияет на поведение может лежать в эволюционном прошлом», согласно Биллу Нето, австралийскому психологу, который начинал свою карьеру с Робином Ричмондом (10), с которым они использовали МИ для помощи отказа от курения. В частности, Нето ссылался на феномен социального доминирования, который мы легко можем наблюдать у многих видов. Когда индивидуум сталкивается с угрозой для его доминирования, он начинает контратаковать, подчиняться или отступать. Эти высоко развитые эволюцией поведенческие реакции служат для сохранения вида через отбор и размножение сильнейших особей без необходимости убивать сородичей. Они стабилизируют социальную структуру в групповой жизни. Угрозы и ответы на них могут выражаться через вокализацию и язык. Нето аргументирует, что в человеческом обществе борьба за доминирование «была оторвана от своего специфического контекста и стала активироваться в любой ситуации, где люди чувствуют, что они в позиции власти».
Частный пример этого — описанный ранее феномен психологической реактивности, кажущаяся врожденной склонность действовать противоположно совету или давлению. Когда вам советуют или указывают, что делать, желание проявить свободу и не подчиняться говорит о более высокой позиции с точки зрения социального доминирования. Напротив, комплайенс олицетворяет подчинение и покорность. Оппозиционность проявляется в очень раннем возрасте (думаю, года в 2) и может быть особенно заметной в подростковом возрасте. Драки и агрессивные инциденты на дорогах часто вызваны воспринимаемой угрозой для социального доминирования. С точки зрения эволюции, психологическая реактивность это «система адаптации, которая функционирует так, как она была разработана».
Похоже, люди очень тонко настроены «улавливать связанные с доминированием знаки в межличностных отношениях с минимальными нейронными вычислениями». Реактивность может возникать и происходить большей частью вне осознанного понимания через подкорковые функции, которые обходят или ингибируют кортикальную обработку. Такая резистентность вызванная ограничением свободы может быть экстремальной. В своей истории австралийских тюремных колоний Роберт Хагз приводит песню осужденных 19 века об игнорировании наказаний за употребление алкоголя:
Вырежи свое имя на моем позвоночнике, натяни мою кожу на барабан,
Выгладь меня утюгом на острове Пинчгут с сегодняшнего дня и до наступления Царствия Небесного!
Я съем твои норфолкские клецки, как сочную испанскую сливу,
Даже станцую ньюгейтский хорнпайп, если ты только угостишь меня ромом!
Остров Пинчгут это голая скала в гавани Сиднея, где заключенных приковывали без еды; норфлокские клецки это сотня ударов плеткой с девятью хвостами; а ньюгейтский хорнхайп это описание танцующих ног повешенного человека. Другими словами, заключенные говорили о своей готовности подвергнуться риску голода, пыток и даже смерти за возможность употребить алкоголь. Общеизвестно, что очень трудно избавиться от зависимого поведения.
Психологическая реактивность скорее всего возникнет в ситуациях, где человек чувствует, что на него пытаются повлиять, манипулируют или оказывают давление. Как иллюстрирует цитата выше, реактивность может быть особенно сильной в обстоятельствах, где иерархическая дисциплина или соревнование за власть не объявлено. Есть и индивидуальные различия в реактивности. Некоторые люди чрезвычайно чувствительны к любому воспринимаемому критицизму или угрозе статусу и могут рефлекторно контратаковать. Люди, подверженные реакциям гнева склонны ошибочно воспринимать выражение лиц как враждебные, ошибки восприятия также связаны с алкогольной интоксикацией. (12) Нето говорит о том, что психологическая реактивность и другие реакции на угрозы доминированию включают возбуждение лимбической системы, что ведет к подавлению работы коры головного мозга и принятия решений.
Консультации, на которых обсуждаются поведенческие изменения — идеальный бульон, в котором возникает психологическая реактивность. Это прямая попытка повлиять (убедить, дать совет, надавить, вынудить) изменить поведение в жизни человека, которое находится не в сфере компетенции специалиста. Более того, часто существуют различия в статусе/власти специалиста и клиента, которому необходимо измениться. Так как в конечном итоге человек сам принимает решения относительно своего поведения, несоблюдение рекомендаций может быть самым очевидным способом защитить свою свободу выбора и этот способ будет применяться по умолчанию.
Чем отличается МИ? Нето описывает МИ как «адаптивно значимый, сигнализирующий индивидууму, что он/она находится физически и иерархически в безопасности, позволяя коре головного мозга обрабатывать информацию и вовлекаться в когнитивное мышление и принятие решений без сильного влияния со стороны подсознательных инстинктивных подкорковых процессов, которые управляли поведением до того как эволюционно развилась кора головного мозга». По сути, МИ начинается с уступки: «Ты главный. Ты принимаешь решения». Это можно было бы расценить просто как технику, не будь это в самом деле правдой. Интервьюер просто принимает и подтверждает то, что уже является правдой. Центральные практики МИ также включают способы занятия более низкого места (13): уважительно слушать, задавать вопросы с любопытством, принимать без осуждения, делать аффирмации и подчеркивать автономию. Это способствует минимизации подкоркового сопротивления, так, чтобы кора могла обрабатывать информацию и вовлекаться в когнитивное мышление, позволяя клиенту «сделать рациональные, автономные решения в атмосфере поддержки и заботы». Смутное осознание этого относительного потока энергии было отражено в шуточной электрической диаграмме, которую я включил в мою изначальную статью 1983 г.
Большая часть этой динамики, продолжает Нето, как правило происходит помимо нашего осознанного понимания. МИ предотвращает или минимизирует активацию инстинктивного защитного возбуждения, которое мешает поведенческим изменениям. Клиенты часто заметно расслабляются в начале сессии и становятся более склонны к сотрудничеству. Нето распространяет эту подсознательную осведомленность и на специалистов, применяющих МИ: «лично я верю, что специалисты на самом деле подсознательно понимают, что они делают и почему». Это может объяснять феномен «узнавания» МИ специалистами.
Карл Роджерс подчеркивал, что фундаментально «отношение» специалиста важнее, чем техника, и этот акцент наше собственное объяснение подлежащего «духа» МИ. Изначальное описание этого «духа» (14) было вызвано отчасти нашим наблюдением, как участники тренингов применяют техники, которым мы их учили, но упуская что-то важное, словно «слова без музыки». Это привело нас к важности базовой установки разума, с которой мы практикуем МИ. Почему отношение важно с эволюционной точки зрения? Нето утверждает, что эволюционно люди подсознательно проявляют бдительность и сканируют знаки социального доминирования. Если специалист применяет техники с мысленной установкой контролировать клиента (перехитрить, манипулировать), то это скорей всего будет замечено, по-крайней мере подсознательно. Напротив, МИ практикуется с мысленной установкой на эмпатию, партнерское сотрудничество и полное принятие автономии клиента, как того, кто принимает окончательные решения по поводу своего образа жизни и поведения. Это пересекается с тем, что Роджерс тоже подчеркивал важность искренности в консультировании, вместо принятия на себя роли эксперта, совершающего процедуры «с» и «над» клиентом. МИ практикуется «вместе» и «для» людей, имея в качестве приоритетного направления благополучие и лучшие интересы клиента. Когда этот дух присутствует в мысленных установках и в сердце специалиста, он подсознательно передается клиенту.
Эта динамика силы не специфична для МИ, но преимущественно обсуждается как общий фактор межличностных отношений. Это может быть одним из значительных ресурсов, привносящих вклад в эффективность терапевта, наблюдаемых в исследованиях — что одинаковые методы психотерапии приносят очень разные результаты, в зависимости от специалиста, проводящего интервенцию (15). Недирективный стиль с хорошей эмпатией ассоциируется с лучшими клиническими результатами среди различных видов психотерапии.
В любом случае, эта эволюционная перспектива дает приемлемое объяснение, почему консультирование в соответствии с МИ приводит к тому, что клиент сотрудничает со специалистом, говорит, почему и как он будет меняться и впоследствии меняется, а консультирование не в соответствии с МИ напротив, приводит к резистентности и защите статуса-кво. Это также объясняет, почему МИ так легко пересекает культурные границы, и почему специалисты часто «узнают» МИ (буквально: вспоминают его заново) как будто уже знали его, находя его способом работы, снижающим стресс. Обращение Нето к эволюции не всеобъемлющее объяснение МИ, но выглядит в соответствии с множеством связанных с МИ наблюдений.
Что более важно, из этой теории могут быть выделены ряд тестируемых гипотез, которые расширят наше понимание МИ и консультирование по поводу изменений в более широком смысле. Можно сделать некоторые прогнозы, при каких условиях МИ будет по-разному эффективен.
-
Будет ли эффективно МИ на контрасте там, где контекст характеризуется высокой доминацией или соревновательностью (например, спорт, исправительные учреждения)?
-
Будет ли Ми иметь меньшее влияние там, где почтение и повиновение авторитету более нормативно (например, в армии)?
-
Может ли быть МИ особенно эффективным, если его практикуют специалисты с относительно высоким социальным статусом (такие, как врачи в белых халатах)?
-
Является ли МИ особенно важным при беседе с клиентами, которые сами с относительно высоким социальным статусом?
-
Или оно будет более эффективным в работе с популяциями, не привыкшими к уважительному отношению (как наблюдал Геттема (17) в группах меньшинств).
Очень важным фактором, предсказывающим, возникнут или нет высказывания в поддержку изменений, а следом за ними и сами изменения является консультирование в соответствии либо не в соответствии с МИ, которое тесно связано с социальным доминированием. Уровень приверженности духу МИ может модерировать отношения между специалистом, приверженным к практике МИ и ответами клиента. Консультанты, которые очень чувствительны к признакам угрозы социальному доминированию могут обнаружить, что им трудно обучаться и практиковать МИ. Новые вербальные и невербальные реакции, связанные с социальным доминированием могут быть добавлены в системы оценки МИ.
Также должны быть выдвинуты и протестированы нейропсихологические гипотезы. Если подкорковое возбуждение связано с конфликтом в социальном доминировании, лимбическая активация как у клиента так и у специалиста могут быть ассоциированы с тем, что говорит клиент во время сессии по поводу изменений (за или против) и какие результаты наблюдаются после сессии. Соотношение коркового и подкоркового возбуждения может быть особенно информативным.
Наконец, стоит отметить, что паттерны доминации очень старая эволюционная терминология и это вдохновляет искать то, как МИ отражает мудрость предков об избегании, вместо борьбы за доминирование. За пределами трех классических ответов на применение силы — контратаковать, подчиниться или убежать, ни один из них не предполагает устойчивых долгосрочных изменений поведения — люди развили в себе умные формы неагрессивного сопротивления доминации, которые представлены в учениях Будды, Христа, Ганди и Мартина Лютера Кинга. Это реакции не оппозиционные, а «скользящие по» силе, могут проявиться внешне пассивным согласием, что при проведении МИ может иногда вызвать беспокойство: «Вы просто соглашаетесь с клиентом!». Это частое недопонимание аспекта учения Иисуса:
Я говорю вам: не противься злому. Но кто ударит тебя в правую щеку твою, обрати к нему и другую; и кто захочет судиться с тобою и взять у тебя верхнюю одежду, отдай ему и рубашку; и кто принудит тебя идти с ним одно поприще, иди с ним два (Матф 5:39-41)
Уолтер Винк объяснил внутри социального контекста времени, как эти ответы могут быть альтернативой жестокости или пассивности. В первом примере пощечина по правой щеке — классическое наказание кем-то, кто выше по социальной иерархии. Поворот другой щекой к агрессору предотвращает повторение этого действия. Такой шлепок не может быть сделан левой рукой, а прямой удар признал бы человека равным в социальном плане. Второе — бедный человек мог использовать в качестве залога по кредиту только свою верхнюю одежду. Если он не заплатил, кредитор мог подать в суд на взыскание залога. Следование совету отдать рубашку оставит заемщика голым, что опозорит кредитора. Наконец, римский закон разрешал солдату требовать от гражданского нести свое имущество одну милю, но не более. Если носильщик радостно продолжает нести ношу вторую милю, солдат нарушает закон. Все три примера внезапно поворачивают позицию по отношению к угнетателю даже без борьбы или бегства.
И Ганди и Лютер Кинг постепенно преодолевали жестокость социальной доминации путем применения неагрессивной социальной резистентности.
Эта динамика намеренного занятия более низкой позиции не ограничивается только взаимодействием между людьми. Мне посчастливилось встретить пару десятилетий назад Монти Робертса, который посвятил свою жизнь воспитанию лошадей без насилия. В противовес традиционной модели «объезживания» лошадей применяя 2-3 недели жестокости, Робертс смог приучать лошадей к седлу и ехать на них в среднем за полчаса без жестокости, используя метод «Объединение», которому он успешно обучил многих других тренеров (19). Вместо связывания и применения силы, лошади вовлекаются в естественное поведение бегства, а затем, через специально разработанную систему коммуникации движений, приглашается к добровольному сотрудничеству с тренером. Поразительная параллель с МИ (20). Как и отказ от доминирования во имя сотрудничества, добровольное занятие более низкого положения — способ поделиться силой. Этот путь в краткосрочной перспективе как минимум так же эффективен, как и явное доминирование, а в долгосрочной с большей вероятностью вдохновит на доверие, отношения и изменение.
Ссылки:
1 Kirschenbaum, H. (2009). The life and work of Carl Rogers. Alexandria, VA: American Counseling Association.
2 Miller, W. R., & Moyers, T. B. (2017). Motivational interviewing and the clinical science of Carl Rogers. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 85(8), 757-766. Miller, W. R., & Rose, G. S. (2009). Toward a theory of motivational interviewing. American psychologist, 64(6), 527-537.
3 Miller, W. R., & Rollnick, S. (1991). Motivational interviewing: Preparing people to change addictive behavior. New York: Guilford Press. Markland, D., Ryan, R. M., Tobin, V., & Rollnick, S. (2005). Motivational interviewing and self-determination theory. Journal of Social and Clinical Psychology, 24, 811-831.
4 Miller, W. R. (1983). Motivational interviewing with problem drinkers. Behavioural Psychotherapy, 11, 147-172.
5 Miller, W. R., Sovereign, R. G., & Krege, B. (1988). Motivational interviewing with problem drinkers: II. The Drinker’s Check-up as a preventive intervention. Behavioural Psychotherapy, 16, 251-268. Miller, W. R., Benefield, R. G., & Tonigan, J. S. (1993). Enhancing motivation for change in problem drinking: A controlled comparison of two therapist styles. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 455-461.
6 Brehm, S. S., & Brehm, J. W. (1981). Psychological reactance: A theory of freedom and control. New York: Academic Press. Dillard, J. P., & Shen, L. (2005). On the nature of reactance and its role in persuasive health communication. Communication Monographs, 72(2), 144-168.
7 Rogers, C.R. (1942), Counseling and psychotherapy. Boston: Houghton Mifflin.
8 Miller, W. R., & Rollnick, S. (2013). Motivational interviewing: Helping people change (3rd ed.). New York: Guilford Press.
9 de Almeida Neto, A. C. (2017 in press). Understanding motivational interviewing: An evolutionary perspective. Evolutionary Psychological Science.
10 Richmond, R., Heather, N., Kehoe, L., & Webster, I. (1995). Controlled evaluation of a general practice-based brief intervention for excessive drinking. Addiction, 90, 119-132.
11 Hughes, R., The fatal shore: The epic of Australia’s founding1987, New York: Knopf.
12 Mellentin, A.I., et al., Seeing enemies? A systematic review of anger bias in the perception of facial expressions among anger-prone and aggressive populations. Aggression and Violent Behavior, 2015. 25: p. 373-383. Bartholow, B.D. and A. Heinz, Alcohol and aggression without consumption. Alcohol cues, aggressive thoughts, and hostile perception bias. Psychological Science, 2006. 17(1): p. 30-7.
13 Luke 14:10
14 Rollnick, S., & Miller, W. R. (1995). What is motivational interviewing? Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 23, 325-334.
15 Miller, W. R., & Moyers, T. B. (2015). The forest and the trees: Relational and specific factors in addiction treatment. Addiction, 110(3), 401-413.
16 Rogers, C. R. (1959). A theory of therapy, personality, and interpersonal relationships as developed in the client-centered framework. In S. Koch (Ed.), Psychology: The study of a science. Vol. 3. Formulations of the person and the social contexts (pp. 184-256). New York: McGraw-Hill.
17 Hettema, J., Steele, J., & Miller, W. R. (2005). Motivational interviewing. Annual Review of Clinical Psychology, 1, 91-111.
18 Wink, W. (2003). Jesus and nonviolence: A third way. Minneapolis: Fortress Press.
19 Roberts, M. (2008). The man who listens to horses: The story of a real-life horse whisperer. New York: Random House.
20 Miller, W. R. (2000). Motivational interviewing: IV. Some parallels with horse whispering. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 28, 285-292. Roberts, M. (2001). Horse sense for people. Toronto: Alfred A. Knopf.
